仕事中のケガの受診時に健康保険証を使ってしまい「何か問題になるのではないか」「労災に切り替えられるのか」といった不安を感じている方もいるのではないでしょうか。
労災で健康保険を適用することは、法律で認められていません。
労災への切り替え時には医療費全額の立て替えが必要となることがあるので、家計への負担を抑えるためにも速やかに手続きをしましょう。
本記事では、健康保険のまま放置するリスクや労災への切り替え方法を解説します。
会社が労災を認めない場合や退職後の対処法も解説するので、ぜひ参考にしてみてください。
労災で健康保険を使ってもあとから切り替え可能
健康保険は、業務外の病気やケガを対象とした制度なので、仕事中のケガに使うことは法律で認められていません。
仕事中のケガには「労災保険」を適用させる必要があります。
労災保険は、業務中のケガを自己負担なしで全額補償するもので、休業補償も健康保険より手厚いのが特長です。
仕事中のケガに健康保険を使ってしまっても、切り替え手続きをすれば、労災保険の適用を受けることができます。
健康保険のまま放置するリスク
誤って健康保険で受診したあとに切り替え手続きをしなければ、以下のようなトラブルにつながる可能性があります。
- 労災保険の手厚い補償を受けられない
- 一時的に医療費全額を自己負担することになる
- 会社が労災隠しを疑われる可能性がある
それぞれ詳しく解説します。
労災保険の手厚い補償を受けられない
労災に該当するケガを健康保険で受診すると、労災保険ならではの手厚い補償を受けられません。
たとえば、ケガで休業が必要になったときの給付金は、健康保険（傷病手当金）では給与の約3分の2ですが、労災保険（休業補償給付）であれば給与の約8割が支給されます。
また、労災保険には、健康保険にはない後遺障害に対する補償もあり、状態に応じて一時金や年金を受け取ることができます。
休業時や後遺障害が残ったときに適切な補償を受けるためにも、速やかに労災へ切り替えるようにしましょう。
一時的に医療費全額を自己負担することになる
受診直後で病院の事務処理が完了していなければ、窓口で精算できる場合があります。
窓口で自己負担分（3割）の返金を受け、労災書類を提出すれば労災へ切り替え可能です。
しかし、病院から保険者（協会けんぽや健康保険組合など）への請求処理が完了すると、保険者に医療費（7割）を返還したうえで、労働基準監督署に請求しなければなりません。
この場合、医療費全額（10割）を一時的に自己負担することになるので、早めに労災へ切り替えることをおすすめします。
会社が労災隠しを疑われる可能性がある
労災のケガを健康保険で受診すると、会社が「労災隠し」という違法行為をしていると疑われる可能性があります。
事業主には、労働者が業務中にケガをした場合に労働基準監督署へ報告書を提出する義務があるため、健康保険の利用は労災隠しとみなされるリスクがあります。
軽いケガであっても、労災隠しを疑われる要因となるため、正直に報告して労災に切り替えることが大切です。
健康保険から労災への切り替え方法
健康保険から労災への切り替え手続きの流れは、以下のとおりです。
- 受診した病院に連絡する
- 健康保険の保険者に連絡する
- 保険者から届く返還通知書で医療費を支払う
- 労働基準監督署に労災請求書を提出する
受診した病院で切り替え手続きができる場合は、窓口での精算（手順1）のみで完了します。
病院で切り替えができない場合は、保険者や労働基準監督署での手続き（手順2〜4）が必要になります。
手続きの流れを詳しく見ていきましょう。
1．受診した病院に連絡する
まずは、受診した病院に連絡して労災に切り替えたい旨を伝えましょう。
病院が健康保険への請求処理を完了していなければ、病院の窓口で切り替えられる可能性があります。
病院で切り替えができる場合は、窓口で医療費（3割負担分）を返金してもらい、労災請求書を提出します。
業務災害の場合に「様式第5号」、通勤災害の場合に「様式第16号の3」を提出しましょう。
労災請求書は、厚生労働省のホームページからダウンロード可能です。
2．健康保険の保険者に連絡する
病院で切り替えができないときは、加入している健康保険に医療費を返還したい旨を連絡します。
このとき、労災請求をするためにレセプト（診療報酬明細書）が必要になるので、忘れずに受け取っておきましょう。
3．保険者から届く返還通知書で医療費を支払う
保険者に連絡すると、保険者が負担していた医療費（7割分）の「返還通知書」が送付されます。
返還通知書が届いたら、金融機関で医療費の支払いを済ませましょう。
支払いが完了すると、窓口で支払った3割分と合わせて医療費全額（10割）を一時的に自己負担した状態になります。
4．労働基準監督署に労災請求書を提出する
医療費を全額負担したら、労働基準監督署に労災請求書を提出します。
労災請求書は、業務災害の場合に「様式第7号」、通勤災害の場合に「様式第16号の5」を提出します。
以下の書類もあわせて提出が必要です。
- 健康保険で受診した際の窓口負担額の領収書
- 健康保険の保険者への返納金の領収書
- 健康保険の保険者から送付されたレセプトの写し
医療費全額を一時的に自己負担するのが難しい場合は、すでに労災認定を受けている場合に限り、労働基準監督署に相談することで立て替えることなく労災請求できる場合があります。
労働基準監督署の審査が完了すると、指定口座に医療費全額が振り込まれます。
労災への切り替えに関するよくある質問
最後に、労災への切り替えに関するよくある質問に回答します。
会社が労災を認めないときはどうすればいい？
会社が労災を認めず「健康保険のままでいい」と言ってきたり、労災請求書の事業主証明欄の記入を拒否したりしても、労災への切り替えを諦める必要はありません。
労災は、労働基準監督署が調査に基づいて認定するものです。
会社が労災を認めなくても、労働基準監督署に相談すれば労災保険の給付を受けられる可能性があります。
健康保険から労災への切り替えが必要だと感じたら、労働基準監督署に相談してみましょう。
アルバイトやパートでも切り替え手続きはできる？
アルバイトやパート、派遣社員であっても、労災へ切り替えることが可能です。
労災保険は、労働者を雇っているすべての事業所に加入義務があり、勤務時間の長さや雇用形態に関わらず適用されます。
給付内容も正規雇用者と同じなので、速やかに労災に切り替えましょう。
退職後でも過去のケガを労災に切り替えられる？
退職後であっても、仕事に起因するケガであれば労災への切り替えは可能です。
ただし、労災請求には時効があるので注意が必要です。
療養給付は費用を支払った日の翌日から2年、障害給付は症状が固定した日の翌日から5年を過ぎると請求できなくなるので、早めに切り替え手続きをしましょう。
労災で健康保険を使ってしまったら切り替え手続きをしよう
仕事中のケガに健康保険を使うことは法律で認められていません。
健康保険で受診したまま放置すると、一時的に全額自己負担が発生したり、適切な補償を受けられなかったりするリスクがあります。
間違えて使ってしまっても、あとから労災へ切り替えることが可能です。
適切な補償を受けるためにも、まずは受診した病院や健康保険の保険者に連絡しましょう。
医療費の立て替えによる家計への影響が心配な方や、休業中の生活費不足に不安を感じている方は、お気軽にご相談ください。
監修者：東本 隼之
AFP認定者、2級ファイナンシャルプランニング技能士
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